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CEFALEA EN NIÑOS
FACTORES DE RIESGO PARA LESIÓN INTRACRANEAL En el meta análisis de Dunning que incluyó a
22420 niños los factores de riesgo para lesión intracraneal fueron la presencia de deterioro del estado de
conciencia, focalización en el examen neurológico y fractura craneal (Recomendación B9). En mayores de 2
años la cefalea severa y persistente y el vómito incoercible han sido descritos también como predictores en
estudios observacionales prospectivos (Recomendación C10, 11). Los factores de riesgo para menores de 2
años se describen en la sección correspondiente. En el meta análisis, Dunning encontró que la pérdida
transitoria de conciencia era un factor de riesgo pero no se discriminó por su duración ni se hizo análisis
multivariado y varios estudios retrospectivos y prospectivos que realizaron análisis multivariado no
encontraron asociación, en ausencia de otros factores de riesgo, entre pérdida transitoria de conciencia y
lesión traumática cerebral. Las convulsiones después del trauma han sido consideradas frecuentemente
como un predictor pero no hay datos precisos al respecto (Recomendación C9). Hay coincidencia en
diversos estudios incluso el meta análisis respecto a que la amnesia no es un factor de riesgo
(Recomendación B11-14). Actualmente se están realizando investigaciones para precisar los factores de
riesgo.
ESTUDIOS DE IMÁGENES Si están indicados se efectuarán una vez se halla hecho la evaluación primaria y
el paciente tenga asegurada su vía aérea, ventilación y estado hemodinámico. Las recomendaciones en
trauma penetrante provienen de la guía clínica para adultos basada en la evidencia elaborada para ese
tópico por miembros de la International
Brain Injury Association15.
• La radiografía de cráneo tiene baja sensibilidad y especificidad en mayores de 2 años para lesión
intracraneal en TCE cerrado, por lo tanto no se emplea rutinariamente (Recomendación B9). Puede usarse
en menores de 2 años con TCE cerrado con riesgo intermedio para lesión intracraneal como tamizaje para
identificar fracturas y por lo tanto necesidad de TAC (Recomendación B20), y en niños de más edad con PG
de 15 con grandes hematomas del cuero cabelludo que impidan determinar si hay fractura deprimida o
ubicados sobre la arteria meníngea media (Recomendación D22), o junto a otras variables como ayuda en un
esquema de triage para realizar TAC (Recomendación D9). En trauma penetrante de cráneo, puede ser útil si
no se dispone de tomografía para evaluar la trayectoria de un proyectil (si no se fragmentó ni rebotó), la
ubicación de objetos radiopacos y la presencia de neumoencéfalo (Recomendación C15).
• TAC debe emplearse en TCE cerrado si existen los factores de riesgo descritos para lesión intracraneal:
Alteración neurológica focal, deterioro del estado de conciencia (PG =13), sospecha de fractura basilar o
deprimida (Recomendación B9). Otras indicaciones incluyen vómito frecuente y persistente, cefalea severa,
convulsión postraumática no inmediata y antecedente de diátesis hemorrágica (Recomendación C10, 11).
Adicionalmente en lactantes, hematoma en cuero cabelludo (Recomendación B20), fontanela abombada,
irritabilidad y trauma inflingido. Es el examen de elección en el trauma penetrante de cráneo; permite
identificar fragmentos óseos y del proyectil, la lesión intracraneal y al adicionar cortes coronales (además de
los axiales) es útil en casos con fractura de la base del cráneo (Recomendación C15). La ventana ósea
facilita identificar fracturas. En el Traumatic
Coma Data Bank la mortalidad global fue de 77% si no se observaban las cisternas que rodean el tallo y el
cerebro, 39% si estaban reducidas y 22% si estaban abiertas. La tomografía también es útil en el
postoperatorio si se sospecha la presencia de nuevo hematoma intracraneano o edema cerebral y en trauma
penetrante, de fragmentos residuales. Los riesgos relacionados con TAC incluyen la posibilidad de
descompensación respiratoria o hemodinámica por lesiones distintas a TCE durante el transporte y
realización del examen; la necesidad de sedación, la interferencia de esta sobre la evaluación neurológica y
sus efectos adversos; y las consecuencias de la radiación. Cada TAC cerebral simple genera una dosis de
radiación 300-600 veces mayor que una Rx de Tx. El riesgo estimado de cáncer fatal atribuido a TAC
cerebral es de 1 caso por 2000 lactantes sometidos al examen y de 1 por 5000 para niños de 10 años.
Pueden ocurrir también varios casos de cáncer no fatal por cada caso de cáncer fatal. Se ha reportado que
las radiaciones ionizantes puede afectar la capacidad cognitiva de adultos jóvenes sometidos a ellas en su
niñez. De esto se concluye que el TAC cerebral no debe ser realizado en niños sin indicaciones
(Recomendación B16-19).
• La RMN no se emplea habitualmente por ser menos disponible y más costosa que la tomografía, pero es
más sensible que ésta en casos muy precisos de TCE cerrado donde se sospecha lesión axonal difusa,
lesión parenquimatosa de corteza, pequeños hematomas y para fosa posterior (cerebelo y tallo). La RMN no
se recomienda en trauma penetrante de cráneo si existe la posibilidad de la presencia de restos metálicos
intracraneanos, ya que estos distorsionan la imagen y teóricamente podrían rotar y ser rechazados por el
campo magnético (Recomendación C15). Puede ser útil para heridas penetrantes con objetos no metálicos
(madera) si no se logra una adecuada visualización de los fragmentos y de las lesiones en la tomografía
(Recomendación C15).
• En trauma penetrante de cráneo con sospecha de lesión vascular la necesidad de angiografía cerebral
debe ser considerada cuando el paciente este estable (Recomendación C15).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL En escenarios y circunstancias donde parece haber ocurrido un traumatismo
la alteración de la conciencia puede no ser causada por TCE o involucrar otros factores. Es necesario
considerar abuso de sustancias, intoxicación accidental, casi ahogamiento, electrocución e hipoperfusión
cerebral por choque. En caso necesario se realizará el plan diagnóstico y terapéutico correspondiente.