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DENGUE Y DENGUE HEMORRAGICO


FHD Grado IV (choque). En esta fase los signos vitales son inestables, el gasto urinario está bajo y están
presentes los signos de choque. En esta instancia se administran LEV cristaloides, preferiblemente Solución
Salina Normal (SSN) o Lactato de Ringer (LR) de 10 a 20 ml/Kg. en bolo, tan rápido como sea posible hasta que
los signos vitales retornen a lo normal. Pueden necesitarse hasta 2 o 3 bolos cuando el paciente se encuentra en
choque profundo. Si hay mejoría se disminuye la velocidad de infusión de cristaloides sucesivamente a 15, 10 y 6
hasta 3 ml/Kg./h. Si la mejoría es progresiva se detiene la infusión después de 24 a 48 horas. Si no hay mejoría y
el hematocrito aumenta, deben administrarse coloides 10-20 ml/Kg. en bolos rápidos y repetir si es necesario
hasta una dosis total de 30 ml/Kg. Si se observa mejoría continuar con cristaloides reduciendo flujos de infusión
gradualmente de 15, 10, 6 a 3 ml/Kg./h durante 24 a 48 horas. Si no hay mejoría, el choque persiste y el
hematocrito disminuye debe sospecharse sangrado interno y puede estar indicada transfusión sanguínea, la cual
se administra a 10 ml/Kg.; si mejora, se debe continuar con cristaloides como en la forma anterior (Figura 3). A
todos los pacientes en choque debe administrárseles oxigenoterapia. En choque refractario puede ser necesario
línea venosa para medir presión venosa central (PVC), pero esta medida aumenta el riesgo de sangrado. En caso
de choque persistente pueden requerirse medicamentos inotrópicos. Los pacientes en choque deben controlarse
con toma del pulso, presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, cada 30 minutos o más frecuentemente
hasta que el choque revierta. Debe llevarse un balance de líquidos administrados y eliminados y de gasto urinario
cada hora (en pacientes con choque refractario debe utilizarse catéter urinario). El control del hematocrito
idealmente debería hacerse cada 2 horas durante 6 horas y luego cada 4 horas hasta que el paciente se
estabilice. Los niños pueden entrar y salir del choque durante un periodo de 24-48 horas y por tanto los LEV se
ajustarán en intervalos cada una o 2 horas durante todo el día. Debe recordarse que el plasma extravasado se
reabsorbe cuando termina la fase de fuga vascular y entonces puede presentarse hipervolemia, falla cardiaca y
edema pulmonar si se continúan administrando LEV. Por esto, después de que cede la fuga plasmática (la cual no
dura más de 48 horas) debe evitarse el reemplazo excesivo de líquidos y su continuación por largos periodos. Esta
complicación requiere manejo con pequeñas dosis de furosemida 0.5 a 1 mg/Kg. cada 6 horas (una o dos dosis).
Idealmente los pacientes con SCD, deberían manejarse en unidad de cuidado intensivo (UCI), pero en hospitales
de segundo nivel pueden manejarse con adecuada y permanente vigilancia médica y de enfermería. Además, por
ser una fase corta y muy peligrosa, no deben trasladarse en esta fase si no se cuenta con recursos adecuados.
Criterios de hospitalización Idealmente todos los niños clasificados con FHD deben permanecer por lo menos en
salas de observación. El grado I podría observarse ambulatoriamente con control diario, pero del grado II en
adelante deben hospitalizarse si se cuenta con recursos hospitalarios suficientes. Los siguientes son criterios
absolutos para atención institucional: - Pacientes con evidencia de fuga plasmática (hematocrito en ascenso,
hipoalbuminemia, derrames serosos) - Signos de alarma: descenso brusco de la temperatura o hipotermia,
cianosis perioral o palidez excesiva, inquietud o letargia, rechazo a ingerir líquidos, vómito frecuente, dolor
abdominal agudo o persistente. - Signos de hipoperfusión: pulso y frecuencia respiratoria aumentados, pobre
llenado capilar, estrechamiento de la presión del pulso (< 20 mmHg), disminución del gasto urinario. - Hemorragia
digestiva u otra importante - Signos neurológicos

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