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Mientras se efectúa la valoración y se establecen las intervenciones para los problemas de riesgo vital durante la valoración primaria, se tomarán las precauciones necesarias para mantener la columna cervical inmovilizada hasta que se descarten lesiones a ese nivel. Después de la valoración primaria se debe efectuar una evaluación minuciosa del paciente de la cabeza a los pies que incluya la obtención de la historia con tanto detalle como lo permitan las circunstancias. La historia deberá incluir el mecanismo y la hora del accidente y la descripción de las circunstancias, por ejemplo, si la lesión tuvo lugar en un espacio cerrado, presencia de productos químicos nocivos, posibilidad de inhalación de humo y cualquier otro traumatismo relacionado. La exploración física completa debería incluir una exploración neurológica detallada, ya que los signos de lesión cerebral por anoxia pueden ser sutiles. En los pacientes con quemaduras faciales se deben explorar las córneas con tinción de fluoresceína. La analítica sistemática de ingreso debe incluir hemograma completo, electrólitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico sanguíneo (BUN) y creatina. La valoración pulmonar debe incluir gasometría arterial, radiografías de tórax y carboxihemoglobina12. Se deben explorar los pulsos en todas las extremidades, en especial en caso de quemaduras circunferenciales. La evaluación de los pulsos se facilita con la medición de flujo mediante ecografía Doppler. Si no hay pulsos, la extremidad afectada podría necesitar una escarotomía de urgencia para liberar la escara subyacente constrictiva (v. figura 6.1). En las quemaduras circunferenciales de pecho, la escarotomía podría ser necesaria para liberar la restricción de la movilidad torácica y mejorar la ventilación. Las escarotomías se realizan en la propia cama del enfermo con sedación IV y un electrocauterio. Las incisiones medioaxiales atraviesan toda la escara pero sin llegar al tejido subcutáneo, para garantizar que la liberación es la adecuada. Las extremidades se deben elevar por encima del nivel del corazón. Los pulsos se monitorizarán durante 48 horas12. Si aún hay pulsos, pero parecen peligrar, la escarotomía quí- mica con pomadas enzimáticas puede ser eficaz. La escarotomía enzimática en las quemaduras de la mano es la técnica de elección, ya que las incisiones quirúrgicas suponen un riesgo de exposición de los nervios, vasos y tendones superficiales. La escarotomía enzimática está indicada sólo en las primeras 24-48 horas siguientes a la quemadura y debería usarse únicamente en combinación con un antimicrobiano tópico, o se puede presentar una sepsis. Con la escarotomía enzimática se produce habitualmente un pico de temperatura que remite cuando se retira la enzima. Evaluación de las heridas Una vez completadas las valoraciones primaria y secundaria e instaurada la reanimación, se efectúa una evaluación más minuciosa de las quemaduras. Se limpian cuidadosamente las heridas y se desbrida la piel suelta y en las heridas extensas también se desbridan las ampollas mayores de 2 cm (v. «Tratamiento ambulatorio de las quemaduras», capítulo 5). El líquido de la ampolla contiene concentraciones elevadas de mediadores inflamatorios que incrementan la isquemia en la zona de la quemadura. Este líquido también es un medio rico para el cultivo bacteriano. Las ampollas profundas de las palmas y las plantas se pueden aspirar en lugar de desbridarlas, para mayor comodidad del paciente. Tras completar la valoración de la quemadura, se cubren las heridas con un antimicrobiano tópico y se aplica el vendaje apropiado para la quemadura o un vendaje biológico.