Tratamiento pre hospitalario, transporte
y primeros auxilios
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La estimación del tamaño y profundidad de la quemadura ayuda a determinar su gravedad y pronóstico y la ubicación del paciente. El tamaño de la quemadura afecta directamente a la rehidratación, al soporte nutricional y a las intervenciones quirúrgicas. El tamaño de la quemadura se estima utilizando la regla de los nueves (v. figura 6.2), pero puede hacerse una valoración más precisa, en especial en niños, usando el diagrama de Lund y Browder, que tiene en cuenta los cambios debidos al crecimiento (v. figura 6.3)4,9. La American Burn Association identifica algunas lesiones que normalmente requieren la derivación del caso a un centro de quemados. Los pacientes con esas quemaduras deberían ser tratados en un centro de quemados especializado después de la primera valoración y tratamiento en un servicio de urgencias. Las dudas sobre cada paciente en particular se deben consultar con un médico del centro de quemados (v. cuadro 6.1)4,13. Rehidratación Es necesario establecer una IV para la rehidratación en todos los pacientes con quemaduras importantes, incluidos los que tienen una lesión por inhalación u otras lesiones asociadas. Esas vías deben instaurarse inicialmente en la zona periférica de una extremidad superior. Como mínimo, se pondrán dos catéteres IV de gran calibre en un tejido no quemado, si es posible, o en las propias quemaduras si no hay una zona no quemada disponible. Se infundirá una solución de lactato de Ringer a una velocidad de 2-4 mL/kg/% de superficie corporal (SC) quemada1,4,9. Los niños recibirán una cantidad adicional para mantenimiento14. Teniendo en cuenta el aumento de la pérdida de agua por evaporación en la fórmula de rehidratación de los pacientes Todas las fórmulas de reanimación se han diseñado para servir únicamente como guía, siendo los determinantes más importantes la respuesta a la administración de líquidos y la tolerancia fisiológica del paciente. Normalmente se necesita añadir más líquidos en caso de lesión por inhalación, quemaduras eléctricas, traumatismo asociado y retraso de la reanimación. Un régimen de reanimación adecuado administra la cantidad mínima necesaria de líquido para mantener la perfusión vital de los órganos. La respuesta del paciente a lo largo del tiempo indicará si se necesita más o menos líquido para ajustar en consecuencia su administración. Una reanimación inadecuada puede disminuir la perfusión de los lechos vasculares renales y mesentéricos y una sobrecarga de líquidos produce edema pulmonar o cerebral. Diuresis La mejor forma de evaluar la reposición de líquidos es vigilar la diuresis. La hidratación es aceptable si la diuresis es mayor de 30 mL/h en un adulto (0,5 mL/kg/h) y de 1 mL/kg/h en un niño. En general, no está indicado el uso de diuréticos durante el período agudo de la reanimación. Los pacientes con quemaduras por electricidad de alto voltaje y lesiones por aplastamiento, con mioglobina o hemoglobina en orina, tienen un mayor riesgo de obstrucción tubular renal. Se debe añadir bicarbonato sódico a los líquidos IV para alcalinizar la orina y mantener una diuresis de 1-2 mL/kg/h mientras se detecten esos pigmentos en la orina1,4. Puede ser necesario añadir un diurético osmótico como manitol para facilitar la eliminación de esos pigmentos a través de la orina. Otras valoraciones y tratamientos Descompresión del estómago Para combatir el problema del íleo gástrico se debe insertar una sonda nasogástrica en todos los pacientes con quemaduras importantes, para descomprimir el estómago, algo especialmente importante en los pacientes que son trasladados a grandes altitudes13.